A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que, na ausência de alternativas terapêuticas, as operadoras de planos de saúde devem arcar com os custos de transplantes simultâneos de rim e pâncreas, além dos exames e procedimentos necessários antes e após a cirurgia. Com essa determinação, o colegiado ratificou a decisão das instâncias inferiores que obrigavam uma operadora a autorizar a cirurgia de um paciente diabético que apresentava insuficiência renal.
Decisão do Tribunal de Justiça
Segundo os autos do processo, a operadora negou a cobertura do transplante combinado, argumentando que esse procedimento não estava listado entre as prestações cobertas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) confirmou a sentença favorável ao consumidor, destacando a necessidade do atendimento ao pedido.
Argumentos do STJ
No recurso apresentado ao STJ, a operadora defendeu que a cobertura de uma patologia não abrange todos os procedimentos de tratamento, mas apenas aqueles previstos na lista da ANS. A operadora também sugeriu que, em conformidade com as diretrizes públicas para transplantes, as empresas de planos de saúde não precisariam cobrir cirurgias que envolvessem doadores falecidos, o que se aplicaria ao caso em análise.
A relatora, ministra Nancy Andrighi, observou que a lista da ANS contradiz a posição da operadora ao incluir explicitamente transplantes renais com doadores vivos ou falecidos, embora não abranja o transplante de pâncreas associado. Ela ressaltou que o artigo 33 do Decreto 9.175/2017 estabelece a realização deste tipo de cirurgia somente para pacientes que enfrentam doenças progressivas ou incapacitantes irreversíveis por outros tratamentos.
De acordo com Nancy Andrighi, conforme a Portaria GM/MS 4/2017 do Ministério da Saúde, que organiza o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), a inclusão de um potencial receptor na Lista Única para a obtenção de cada tipo de órgão, tecido, célula ou parte do corpo é regida por critérios específicos que garantem uma alocação adequada.
A relatora também mencionou que a incorporação do transplante associado de rim e pâncreas ao Sistema Único de Saúde (SUS) requer a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), além da comprovação de sua eficácia por meio de medicina baseada em evidências. Além disso, a inclusão do beneficiário na Lista Única, como candidato ao transplante, evidencia a ausência de métodos terapêuticos substitutos adequados.
Ela concluiu afirmando que os exames e os procedimentos pré e pós-transplante, por serem considerados emergenciais, devem ser cobertos obrigatoriamente pela operadora do plano de saúde. Apesar de o serviço ser regulado e controlado pelo governo, e realizado exclusivamente em estabelecimentos de saúde autorizados, é responsabilidade da operadora, de acordo com a legislação pertinente e respeitando as normativas de fila única e seleção, financiar o transplante combinado de rim e pâncreas, assim como seria obrigada a fazer se apenas um transplante renal de doador falecido fosse indicado.
Leia o acórdão no REsp 2.178.776.