A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que condenou a Amil Assistência Médica Internacional a fornecer tratamento completo para uma criança portadora de distrofia muscular congênita. O tribunal considerou que todas as terapias indicadas pelo médico devem ser cobertas, sem limitação no número de sessões.
Negação do Plano de Saúde e Decisões da Justiça
No caso original, o plano de saúde se recusou a cobrir algumas das terapias recomendadas, alegando que não estavam listadas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entre essas terapias estavam a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular e a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular. Além disso, o plano limitou o número de sessões para as terapias que foram cobertas.
As instâncias judiciais inferiores determinaram que a operadora do plano de saúde fornecesse o tratamento recomendado pelo médico. O Tribunal de Justiça de São Paulo fundamentou a sua decisão afirmando que o tratamento multidisciplinar é respaldado por leis de defesa do consumidor e de proteção à criança e ao adolescente. Segundo o tribunal, o fato de as terapias não estarem listadas no rol da ANS é irrelevante, já que as leis devem prevalecer sobre os atos normativos da agência reguladora.
Rejeição do Recurso e Cobertura Integral das Terapias
No recurso ao STJ, a operadora do plano de saúde argumentou que não se pode exigir a cobertura integral de terapias que não estão previstas no rol da ANS. A empresa também afirmou que as limitações impostas aos procedimentos foram estabelecidas de acordo com a legislação vigente de defesa do consumidor.
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso no STJ, afirmou que as terapias com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários dos planos de saúde, independentemente da doença. Segundo a relatora, cabe ao plano de saúde garantir a realização do procedimento indicado pelo médico, podendo o prestador escolher a técnica, método, terapia ou abordagem a ser utilizada.
A ministra destacou que as terapias neuromusculares, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular e a fonoterapia são técnicas a serem utilizadas pelo profissional habilitado, sem limites de sessões, desde que sejam prescritas dentro do tratamento recomendado. Com base nessas conclusões, a relatora decidiu manter a decisão do TJSP e determinou a cobertura ilimitada do tratamento com as terapias multidisciplinares recomendadas para a criança.