No contexto da saúde suplementar, a questão da cobertura para terapias destinadas a indivíduos com Transtorno do Espectro Autista (TEA) torna-se um assunto crucial e de complexidade. Recentemente, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferiu uma decisão que estabelece os critérios para a cobertura de sessões de psicopedagogia por parte dos planos de saúde.
Diretrizes para a Cobertura de Psicopedagogia
Essa decisão influencia diretamente tanto os beneficiários quanto as operadoras de planos de saúde, determinando que tais sessões devem ser realizadas em um ambiente clínico para que a cobertura seja obrigatória. Se a terapia ocorrer em casa ou na escola, não haverá obrigação de cobertura ou reembolso por parte dos planos de saúde.
Aspectos da Psicopedagogia
Conforme a Resolução do Conselho Federal de Psicologia nº 013/2007, a Psicopedagogia é uma especialização da Psicologia que investiga e intervém nos processos de aprendizagem, abordando fatores cognitivos, emocionais e motivacionais. O profissional atua para estimular a autonomia do aluno e detectar problemas de aprendizagem, contribuindo assim para o seu desempenho acadêmico.
Com base na decisão do STJ, a psicopedagogia é enquadrada entre as áreas da saúde e da educação. Isso implica que, enquanto em escolas ou residências o enfoque é educacional, em consultórios ou ambulatórios prevalece a perspectiva da saúde. Assim, para que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir sessões de psicopedagogia, é necessário que estas sejam realizadas em ambiente clínico por profissionais habilitados.
Portanto, o Superior Tribunal de Justiça concluiu que a obrigatoriedade de cobertura não se aplica a sessões em ambientes escolares ou domiciliares, salvo se houver uma cláusula contratual específica que contrarie essa determinação. Essa interpretação está respaldada pela Lei 9.656/1998, que regulamenta os contratos dos planos de saúde, e pelas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Além disso, é importante ressaltar que as sessões de psicopedagogia podem ser consideradas dentro das sessões de psicologia, que, de acordo com a ANS, têm cobertura obrigatória e ilimitada. Se as sessões de psicopedagogia forem recomendadas por um médico e realizadas em um ambiente clínico, o plano de saúde deve fornecer a cobertura.
Reembolso em Atendimento Fora do Ambiente Clínico
Quando ao reembolso por atendimentos fora do ambiente clínico, a resposta é negativa. Segundo o STJ (EAREsp 1459849), o reembolso é uma exceção, que só deve ser considerado em situações de urgência ou quando não houver um profissional disponível na rede credenciada. A Resolução Normativa ANS nº 566 de 2022 reitera que o atendimento deve ser feito nas condições contratualmente estabelecidas, impossibilitando o reembolso para serviços de assistência psicopedagógica fora do ambiente clínico.
Assim, se um beneficiário optar por atendimento fora da rede apenas por escolha pessoal, ele não terá direito ao reembolso. Esse entendimento busca assegurar que os serviços sejam prestados de acordo com as condições acordadas, respeitando os limites e as coberturas definidas no contrato.
Consequentemente, é essencial que o beneficiário esteja ciente de que, ao escolher um atendimento fora da rede credenciada, sem justificativa válida, ele arcará com os custos.
Ações para Beneficiários e Operadoras
Para os beneficiários, é crucial estar bem informado. Conhecer os direitos assegurados pela legislação e pelas decisões judiciais é vital para garantir acesso aos tratamentos adequados. Aqueles que necessitam de sessões de psicopedagogia devem assegurar que estas sejam realizadas em ambiente clínico e por profissionais credenciados, garantindo assim a cobertura pelo plano.
Para as operadoras de planos de saúde, é fundamental que ajustem suas políticas internas às diretrizes do STJ, evitando litígios e proporcionando um atendimento de qualidade. A comunicação clara sobre o que é coberto e as condições é essencial para prevenir conflitos futuros.
A recente decisão do STJ levanta questões significativas sobre a cobertura de tratamentos para pessoas com TEA e a responsabilidade dos planos de saúde. Para beneficiários enfrentando problemas com a cobertura de psicopedagogia ou operadoras buscando alinhar suas práticas às diretrizes atuais, é altamente recomendável buscar orientação jurídica especializada.
Dra. Katia Matos é advogada do Battaglia & Pedrosa Advogados, atuando na área de Saúde Suplementar, graduada em Direito pela Universidade São Judas Tadeu, atualmente pós-graduanda em Direito Civil e Processual Civil e em Direito Médico e Hospitalar na Escola Paulista de Direito.